파킨슨 환자에게 있어 걷기 재교육 훈련의 효과

 

파킨슨병 환자를 위한 걷기 훈련 효과

 

소개

파킨슨병은 잘 알려진 바와 같이 뇌의 흑질에서 도파민 생산이 부족하여 발생하는 진행성 신경 퇴행성 운동 장애로 정의된다. 이 장애의 주요 특징으로는 움직임이 느려지고(서동), 걸음걸이가 부자연스러워지고(보행 장애), 근육의 경직 및 떨림이 발생한다(떨림의 경우 나타나지 않을 수도 있다). 특히 신체의 균형 및 자세의 불안정성은 파킨슨 환자에게 자주 발견되는 낙상 및 골절의 위험을 증가시킬 수 있다. 파킨슨병 환자의 경우 걸음을 걸을 때 허리에 가해지는 뒤로 당기는 힘에 의한 반응으로 정상인과 비교할 때 앞으로 걷는 순간 체중 이동에 차이가 있으며(파킨슨 환자의 경우 몸의 무게 중심점이 뒤에 위치함), 발을 앞으로 들어 올리는 동작에서 정상적인 상태와 다른 형태로 발목 관절이 사용된다. 그리고 건강한 연령대 사람들과 비교하여 체중이 후방으로 이동 한 상태로 발을 착지하는 경향이 있다.

 

파킨슨 병의 전형적인 보행 패턴

https://youtu.be/j86omOwx0Hk

 파킨슨병 환자는 병이 점차 진행됨에 따라 걸음을 제대로 걸을 수 없는 상태가 된다. 이러한 보행 장애는 운동능력을 점차 줄어들어 발생하는 것으로 대표적인 증상은 보폭이 점점 작아지면서 종종 걸음으로 그리고 발을 질질 끌듯이 걷게 되는데 대표적인 보행 장애에는 다음과 같은 중상이 포함된다.

 

① 움직임 범위가 줄어드는 현상 (속도 감소에 따른 보폭 감소)

② 협응력 (근육과 근육, 근육과 신경이 협력하여 움직임을 정상적으로 만드는 능력) 감소

③ 빠른 형태의 종종걸음 (빠른 종종걸음에 따른 보폭 감소)

③ 보행 동결 (보행 시작 시 첫 걸음을 내디딜 수 없거나 보행 중 걸음을 완전히 멈출 수 없음)

④ 보행 중 다른 일을 수행하는 것이 어려움

 

 사람이 제대로 잘 걷지 못하게 되면 수시로 잘 넘어지고, 이러한 넘어지는 문제는 타박상이나, 골절과 같은 부상 위험을 증가시킨다. 뿐만 아니라 혼자 걷거나 움직일 수 있는 능력이 줄어들어 개인적인 생활 및 사회생활에도 영향을 주게 된다. 뿐만 아니라 혼자 걸어 다니는 것에 대한 두려움은 심리적 결과를 가져오고 자기 고립과 우울증으로 이어질 수 있다.

 

걸음걸이의 변화

걸음걸이에 변화가 생기는 것은 둔부(엉덩관절 및 엉덩이 근육군) 및 발목 부위 관절 움직임 문제로 인한 것이다. 정상적인 걸음의 경우 발 뒤꿈치가 먼저 착지하고 발 앞쪽으로 구르듯 이동하는 반면 파킨슨 환자의 경우 발 전체로 딛거나, 또는 발 앞부분(발볼)을 먼저 착지하고 발 뒤쪽을 착지하는 형태로 걸음을 걷기도 한다. 파킨슨 병 환자는 성인의 정상적인 걸음 패턴을 잃은 것으로 보이며 더 원초적인 패턴을 사용하고 있다. 미드풋 착지 형태의 걸음은 땅에 돌이나 나뭇가지와 같은 장애물이 있는 경우 걸려서 넘어지기 쉬우며, 카펫이 깔린 곳과 같은 부드러운 표면의 바닥을 걷는 데 어려움을 겪는다. 3 차원 보행 분석기를 사용하여 걸음걸이를 분석해 보면 걸음의 마지막 동작에서 발바닥 굴곡 및 고관절 굴곡이 감소하며, 이러한 두 관절의 굴곡이 감소하는 것은 발목 관절의 움직임 변경시키게 된다. 그러나 관절의 움직이는 순간은 정상인과 같이 유지된다.

 

걸음걸이 변화에 대한 의학적 분석

  파킨슨병 환자에게서 발생되는 걸음의 변화에 대한 한 가지 가설은 평형 반응이 감소하여 보행을 자극한다는 것입니다. 즉 우리가 걷는 것은 우리 뇌에 프로그램 된 순서대로 발생하는 통제된 앞으로의 넘어지는 움직임이고, 앞으로 넘어지는 움직임에 대한 정상적인 반응은 발을 앞으로 디디면서 균형을 유지하는 것이다. 그러나 파킨슨병 환자의 경우 앞으로 넘어지는 움직임에 대한 정상적인 반응이 지연되거나 충분히 강하지 않기 때문에 완전히 넘어 지거나 짧고 달리는 것과 같은 걸음이 나타난다는 것이다.

또 다른 가설은 운동 완서(bradykinesia, 동작을 수행하는 움직임이 느려진 상태를 말하는 것으로, 이것은 단지 신체가 보통 때보다 더 천천히 움직이는 것과는 다르며, 자발적 느림과도 구분 된다)의 한 증상으로 보이는 비정상적인 움직임의 시작 또한 단계가 계속 단축되는 원인이 될 수 있다. 정상적인 걸음이 가능할 만큼 충분히 빠른 움직임을 만들어 낼 수 없거나, 이동 중간에 정지하게 되면 전체 관절 가등 범위가 줄어 들게 된다. 걷는 동안 이것은 더 짧은 걸음으로 이어질 수 있다. 또한 파킨슨병에서 관찰되는 근육의 강직 또한 걸음걸이의 문제를 초래하는 한 원인으로 볼 수 있다.

 

정상적 걸음 걸이를 위한 운동 전략

 

Flexibility Exercises / 유연성 운동

로이터(Reuter) 등의 연구는 파킨슨 환자가 유연성 운동과 이완(스트레칭) 훈련 후 12m 및 24m 웹스터 걷기 테스트에서 걸음걸이가 개선 된다는 것을 보여 주었다. 연구에서 사용된 훈련은 6 개월 동안 일주일에 세 번 스트레칭, 균형 및 운동 범위 개선에 중점을 두었다. 그러나 다른 집단인 워킹 그룹 (워밍업, 테크닉 트레이닝, 지구력 트레이닝 및 쿨 다운)에서 더 큰 개선이 있었고 노르딕 워킹 그룹에서는 훨씬 더 큰 개선이 있었다. 이는 더 나은 결과를 위한 작업별 접근 방식을 나타낸다.

 

Strength Training / 근력 운동

https://youtu.be/v008VgRgJt8

 

리마(Lima) 등에 의한 연구에서는 점진적 저항 운동이 경증에서 중등도의 파킨슨 병 환자에게 효과적이고 가치가 있을 수 있지만 모든 신체적 능력을 향상시키는 것은 아니다라고 밝혔다. 현재까지의 연구 결과에 의하면 파킨슨 병의 재활, 특히 보행 능력 향상을 목적으로 하는 경우 점진적 저항 훈련을 시행해야 한다는 것을 시사하고 있다

 

탐보스코(Tambosco) 등의 또 다른 연구에 의하면 신체 재활 프로그램에 포함 된 유산소 훈련 및 근력 훈련의 효능과 한계에 대하여 연구하여 파킨슨병 관리에 필요한 실질적인 운동을 정의하였다. 이 연구에서는 5 개의 문헌 검토와 31 개의 무작위 시험이 선택 되었는데, 탐보스코는 유산소 및 근력 운동이 파킨슨 병 환자의 신체 능력을 향상 시킨다는 증거가 있다고 결론을 내렸다. 파킨슨병 환자들에게 운동은 유산소 능력, 근력, 걷기, 자세 및 균형 매개 변수를 향상 시킨다는 것이 명백하며, 재활 프로그램은 가능한 한 빨리 시작하여 몇 주 동안 지속되어야 하며 반복 되어야 한다고 주장한다. 여기에는 자전거 또는 러닝 머신에 대한 유산소 훈련과 근육 강화 프로그램이 포함되어야 한다.

 

Balance Training / 균형 훈련

https://youtu.be/Zdmuaexs9kY

 

  Mhatre 등의 “전향적 중재 코호트 연구. (2013)” 는 닌텐도 Wii Fit 비디오 게임과 밸런스 보드 시스템을 사용하여 성인 파킨슨병 환자의 균형 및 보행에 미치는 운동 훈련의 효과에 대하여 연구를 진행하였다. 여기에서 저자는 Wii Fit 밸런스 보드를 사용한 8 주 운동 훈련 수업이 파킨슨 병을 앓고있는 성인의 균형과 및 보행에 대한 선택적 척도가 개선했다고 결론 짓는다. 그러나 균형에 대한 기분이나 자신감에는 큰 변화가 없었습니다.

 

2013년 Gu 등은 균형감각(PD-WEBB) 연습이 균형감각 및 추락에 미치는 영향을 파악하기 위해 중국에서 단일 시각장애인 무작위 제어 임상시험을 실시하였다.

저자들은 PD-WEBB 교육이 낙상(넘어지는 현상) 방지를 위해 균형 장애와 삶의 질을 크게 향상시킬 수 있다고 결론짓는다. PD-WEBB 교육은 파킨슨병을 보유한 중국인에게 적합하며 가족 및 지역사회 평가 모델의 합리적이고 효과적이며 지속 가능한 교육이라고 주장하고 있다.

 

Cueing Strategies / 주의 집중 전략

https://youtu.be/3-wrNhyVTNE

 

외부 단서는 청각적 이거나 시각적 일 수 있다. 주의 집중 전략은 보행의 특정 측면에 의식적으로 집중하는 것을 특징으로 한다. 단서 및 주의 집중 전략을 사용하여 결함이 있는 뇌의 기저핵을 우회하여 움직임을 만들어 내게 된다. 이렇게 되면 걷는 동작이 기존에 프로그램 된 무의식적 움직임을 사용하는 것이 아니라 새롭게 걷는 동작에 대한 인지 작업이 되었으므로 더 이상 자동으로 움직임을 제어 할 필요가 없게 되는 것이다.

보행 시 움직이지 못하고 굳어지는 현상(FOG) 및 보행 장애에 대한 신체적 개입에 대한 증거를 평가하는 체계적인 연구에서는 PD 환자의 FOG 및 보행 장애에 대한 효과적인 개입으로 Visual Cueing and Auditory Cueing과 런닝 머신 훈련을 권장하고 있다

 

증거:

24 개의 연구를 체계적으로 검토 한 결과 청각 신호가 속도를 증가 시킨다는 강력한 증거가 있지만 시각 및 체성 감각 신호에 대한 증거가 충분하지 않은 것으로 나타났다.

 

Aquatic Therapy / 수중 요법

Rodriguez et al (2013) [20] 의 파일럿 연구는 수중 운동 프로그램이 파킨슨 병 환자의 보행 매개 변수에 미치는 영향을 결정한다고 주장하였다. 이 연구에서는 특발성 파킨슨 병 (Hoehn 및 Yahr 척도에 따른 IIII 단계)으로 진단 된 총 9 명의 환자를 대상으로 주 1 회 세션으로 5 개월 동안 지속되는 수중 신체 운동 프로그램을 실시한 결과 5개월 후 측정에서 보행 속도, 보폭 및 단일 및 이중 지원 시간 사이의 관계가 크게 향상되었습니다. 그리고 다른 모든 움직임 항목에 대한 측정값 또한 개선이 이루어졌지만 통계적 유의성에 도달하지 못했다.

 

Treadmill Training / 러닝 머신 훈련

 

https://youtu.be/VwUoAMAis1g

 

Earhart와 Williams의 문헌 검토는  '러닝 머신 훈련이 파킨슨 병 환자의 보행을 개선 할 수 있는가?'라는 연구 질문에 초점을 맞추어 수행하였다. 저자는 8건의 무작위 대조 시험과 무작위 대조 교차 시험을 검토한 결과 트레드밀 훈련이 경증에서 중등도의 파킨슨 병 환자에게 안전하고 적절하다고 결론지었다. 이 훈련을 수행하는 사람은 트레드밀을 사용할 수 있는 인지적 및 신체적 능력이 있어야 하며 필요한 안전 예방 조치를 이해하고 사용해야 하며 필요에 따라 적절한 감독을 받아야 한다. 러닝 머신 훈련은 보행 속도, 보폭 및 보행 거리를 향상시킬 것으로 예상 할 수 있다.

 

트레드밀 훈련은 케이던스(보속)에 영향을 미치지 않는 것으로 보이지만 이 결과를 부정적으로 보지 않아야 한다. 러닝 머신 훈련 후 케이던스를 유지하고 보폭을 늘리면 보행 속도가 빨라져 긍정적인 결과를 얻을 수 있다. 검토에는 두가지 일을 동시에 하면서 걷기 및 조정 능력(협응력) 감소와 같은 보행의 다른 측면에 대한 트레드밀 훈련의 영향을 지지하거나 반박하는 정보가 포함되어 있지 않다. 또한 트레드밀 훈련은 핸드 레일을 사용하여 트레드밀 훈련 중에 팔 스윙이 제한되기 때문에 파킨슨 병 환자에게서 흔히 볼 수 있는 감소 된 팔 스윙을 다루지 못할 수 있다. 또한, 트레드밀 훈련의 일반화 가능성이 제한 될 수 있다. 검토 된 연구에서는 인지, 우울, 심혈관 또는 정형 외과 질환의 병력이 있는 개인을 제외하였다

 

출처 www.physio-pedia.com